Владельцу полиса обязательного медицинского страхования
Как часто нам говорят: «Платите!». Мы отвечаем: «Уже!» Данная брошюра поможет гражданам в осуществлении своих прав на бесплатную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования.
Уровень оказываемых медицинских услуг в нашей стране оставляет
желать лучшего. Особенно много претензий у граждан к так называемой «бесплатной»
медицине. Определение само по себе спорное, поскольку поликлиники и больницы
финансируются из карманов налогоплательщиков. Действия правительства страны и
Самарской области в виде законов, постановлений и приказов по наведению порядка
в этой сфере должного результата пока не обеспечивают. Ответственность за то,
что реальное качество медицинских услуг отстает от указанного в законе частично
лежит на обычных гражданах, имеющих полис обязательного медицинского страхования
(ОМС), то есть на нас с
Вами.
Мы подчас безропотно
соглашаемся заплатить там, где с нас не должны брать деньги, смиряем свое
недовольство в тех случаях, когда надо проявить твердость и настоять на своем,
просим, вместо того, чтобы требовать. Не получив положенного по закону, жалуемся
на произвол чиновников и врачей друзьям и соседям, хотя для рассмотрения наших
жалоб существуют конкретные инстанции, содержащие в штате специалистов, которым
мы же, как налогоплательщики, платим зарплату. Наивно думать, что наши права в
области медицинских услуг будут соблюдаться автоматически.
К сожалению,
сегодня существует очень мало учреждений и лиц, представляющих органы власти,
заинтересованных в разъяснении гражданам необходимых юридических сведений.
Одними из немногих, активно заинтересованных в защите наших прав, являются
депутаты Городской и Губернской Думы.
О наших обязанностях нам постоянно напоминают в то время, как о
наших правах говорят гораздо меньше.
Учитывая практику работы наших
медицинских учреждений, получение от них услуг, гарантированных законом, часто
требует несоразмерных усилий. Но делать это необходимо, иначе ситуацию изменить
невозможно. Прежде всего вооружитесь знаниями о ваших законных
правах.
Основные ситуации, в которых Вам понадобятся эти знания:
1.Как получить бесплатные лекарства для
льготников.
2.Как не
переплачивать при лечении в
стационаре.
3.Как не
разориться на дорогостоящей высокотехнологичной
операции.
4.Кто может
рассчитывать на бесплатную «скорую
помощь».
5.Как
повысить качество
лечения.
6.Как
получить социальные налоговые вычеты.
Бесплатные лекарства для льготников
Немало накладок, конфликтов связано сегодня с выдачей бесплатных лекарств. Граждане, пользующиеся государственной социальной помощью, вправе получить от участкового врача рецепт на получение необходимых лекарств. Существует перечень важнейших лекарственных препаратов, которые выдаются по «льготным» рецептам. Приказом № 227 Министерства здравоохранения Самарской области от 1 июля 2005 года утвержден формулярный перечень лекарственных средств, единый для всех поликлиник Самарской области. Его можно найти в своей поликлинике, Интернете, в областной библиотеке им. В.И. Ленина и др.
Наиболее часто встречающиеся ситуации:
1. Пациент получает рецепт не на то лекарство, которое ему
необходимо.
2. Пациент получает рецепт не на все необходимые лекарства.
3.
Пациент не получает рецепта вовсе.
Среди аргументов, которые сопровождают отказ участкового врача
выписать льготный рецепт можно встретить такие: «все рецепты уже разобрали»,
«надо было приходить раньше», или «мы выдаем льготные рецепты в определенные дни
месяца», и даже могут заявить, что препарат слишком дорогостоящий, ссылаясь при
этом на некие приказы и постановления, определяющие ценовой лимит.
В законе
об ОМС нет никаких ограничений, связанных со стоимостью препаратов или со
временем выписки рецепта. Нет также ограничений по поводу количества препаратов,
выписываемых врачам по льготному рецепту за один раз. Так что, если участковый
врач отказывается выписать льготный рецепт, ссылаясь на перечисленные выше
причины, не отступайте. Вы в праве требовать, жаловаться и добиваться.
Немного сложнее дело обстоит в случае, если в утвержденном
формулярном перечне нет нужного Вам препарата. Законом предусмотрена и эта
ситуация. Если препарат льготнику действительно жизненно необходим, его включат
в обязательный список. Просто обычного рецепта лечащего врача в данном случае
будет недостаточно. Необходимо решение врачебной комиссии. Соответственно,
задача больного или его близких – добиться проведения такой комиссии.
Возможно, препарат, выдаваемый по бесплатному рецепту Вам не помогает, а
помогает аналогичный от другого производителя, который в списке не указан.
Нередко бывает, когда больной ощущает весьма существенную разницу между
лекарствами, которые по заверениям чиновников и фармацевтов практически
идентичны и имеют одинаковую химическую формулу. В этом случае также по решению
врачебной комиссии препарат лично Вам должны заменять на его аналог.
Нередко
бывает, что пациент, прошедший через все мытарства в поликлинике и получивший
заветный рецепт, сталкивается с новой проблемой: аптека не выдает лекарство,
объясняя: бесплатное лекарство «не поступило», «закончилось», но за деньги –
приобретайте. В этом случае уверенно звоните в Управление здравоохранения.
Лекарства должны быть Вам предоставлены, так как бесплатные лекарственные
препараты поступают в аптеки города в том количестве, в котором были поданы на
них заявки. Их нехватка - это проблемы чиновников, им и следует с этим
разбираться. А рецепт, просроченный не по Вашей вине, по закону должен быть
обеспечен.
Как не переплачивать при лечении в стационаре
Лечащий врач выписывает Вам направление на лечение в стационаре, с
которым Вы должны прийти в медсанчасть и встать на очередь. По закону
максимальный срок ожидания очереди на стационарное лечение по полису ОМС не
может превышать полгода. Когда Вас положили в больницу или привезли на «скорой»,
Вам могут сказать, что лекарств, необходимых для Вашего лечения, нет. При этом
будут ссылаться на недостаточное финансирование, задержку в обеспечение больницы
медикаментами и другие причины, после чего Вам могут предложить купить
медикаменты на собственные средства. Вот тут и наступает страховой случай, то
есть ситуация, где нужно применить полис ОМС в действии. Да, придется выложить
собственные средства, но деньги, потраченные на лекарства, перевязочный
материал, шприцы, системы и т.п., Вы сможете вернуть, иногда полностью, иногда
частично, обратившись в страховую компанию, которой принадлежит Ваш полис. В
этом случае рецепт, список рекомендуемых лекарств и медикаментов, должен быть
написан не на обычном листе бумаги, а на именном рецепте или бланке лечебного
учреждения с печатью и за подписью лечащего врача. Как показывает практика,
врачи выдают такой официальный документ крайне неохотно, понимая, зачем Вам это
нужно. Дело в том, что ситуация, при которой пациент стационара вынужден сам
покупать себе лекарства, является нарушением, за которое больница будет
наказана. К сожалению, нерешенных проблем в нашей стране и области еще немало,
но в данной ситуации Вас это волновать не должно. Если Вы не хотите платить за
то, что Вам полагается бесплатно, не поддавайтесь на «жалобы» врачей, и на
правдоподобные объяснения неизбежности Ваших расходов. Известны случаи, когда
врачи брали с больных расписки или требовали подписать некий договор, согласно
которому пациент обязуется не обращаться в страховую компанию за возмещением
затрат на лечение. Знайте, такой договор – орудие психологического воздействия,
и с юридической точки зрения ему грош цена. Кроме того, непременно выясните,
входят ли рекомендованные врачом препараты в формулярный перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных средств Самарской области, применяемых при
оказании медицинской помощи в стационарах, а если нет, то как без ущерба для
качества лечения заменить их на входящие в этот список. Бесплатно нам
гарантируются только препараты из упомянутого перечня. Покупая лекарства в
аптеке, берите два вида чеков – кассовые и товарные на все медикаменты
(предусмотренные перечнем), вплоть до шприцов и
бинтов.
По окончании лечения требуйте
выписку, в которой должно быть указано все, что Вам назначали и к Вам применяли
– все лекарства и препараты (предусмотренные перечнем), которые Вам вкололи,
ввели, использовали для перевязок, компрессов и т.п.
Все перечисленные
документы (чеки, выписку из больницы, рецепты, страховой полис) необходимо
отнести в страховую компанию, сопроводив их письменным заявлением («Прошу
вернуть денежные средства, потраченные на покупку лекарства...).
После
проверки документов страховая кампания возвращает вам деньги.Если в стационаре
оказался Ваш ребенок, то имейте в виду, что выпроводить вас из палаты нет
никаких законных оснований. В статье 22 закона РФ “Основы законодательства об
охране здоровья граждан” указано, что одному из родителей или иному члену семьи
предоставляется право в интересах ребенка находиться вместе с ним в лечебном
учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста
ребенка. А мамы малышей до трех лет, находящиеся с ним в стационаре, должны быть
обеспечены еще и питанием.
Как не разориться на дорогостоящей, высокотехнологичной операции
Каждый гражданин России также вправе рассчитывать на дорогостоящее и высокотехнологичное лечение по системе ОМС, то есть бесплатно. Если в своем городе оно не может быть осуществлено, то больного должны направить туда, где это возможно, в том числе и в столицу, а в исключительном случае - даже за границу. На дорогостоящие операции существует список очередности, который в Самаре формирует Минздрав Самарской области (адрес: улица Чапаевская, дом № 181, тел.: 332-21-21), где исходя из диагноза и соответственно соображений срочности вам назначат дату.
Кто может рассчитывать на скорую медицинскую помощь?
На скорую медицинскую помощь может рассчитывать каждый, кто в ней
нуждается. Она бесплатно оказывается всем лицам, находящимся на территории
России. То есть можно смело набирать «03», не имея ни
регистрации, ни даже российского гражданства. Медики не вправе требовать у Вас
полис и тем более отказывать в помощи, если Вы не можете или не считаете нужным
его предъявить. При каких состояниях здоровья нам гарантирована бесплатная
скорая медицинская помощь? Согласно закону – при состояниях, требующих срочного
медицинского вмешательства, которые возникают при несчастных случаях, внезапных
заболеваниях (например, при таких «молниеносных» инфекциях, как гепатит А или
дизентерия), при осложнениях беременности и родах, при других состояниях,
угрожающих жизни или здоровью больного и окружающих его лиц. Обострение
хронических болезней может быть поводом для вызова “неотложки”, только если
обострение настолько опасно, что необходимо срочное медицинское вмешательство.
Немногие знают, что понятие «скорая
помощь» включает в себя не только выезд бригады медиков на дом. При
необходимости скорую медицинскую помощь обязаны оказывать все лечебные
учреждения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности. Это
значит, что при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства Вы
можете бесплатно обращаться в любую ближайшую клинику, будь она государственная
или коммерческая.
Объем медицинской
помощи, которую обязана оказать «скорая», ограничивается установлением диагноза
и проведением «мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состоянию
пациента», включая уколы, капельницы и так далее. По «скорой» можно бесплатно и
вне очереди (если обострение хронической болезни подтверждается) попасть в
больницу и находиться там до тех пор, пока будет сохраняться состояние,
требующее срочного медицинского вмешательства, и опасность больного для
окружающих (последняя имеется при «заразных» инфекциях). Только после того, как
исчезнет угроза для жизни больного и здоровья окружающих, вопрос об оплате
дальнейшего лечения станет правомерным. Тогда нужно будет либо предъявить полис
ОМС, либо просто сообщить реквизиты этого документа (номер, страховую компанию и
прочие). Приобретая по совету врача необходимые медикаменты, не забудьте собрать
документы для страховой компании так же, как и в том случае, когда Вы попали в
стационар по направлению из поликлиники.
Отказ медиков бесплатно лечить иногороднего жителя России - неправомерен. Если
приехавшему в Самару вашему родственнику или знакомому отказывают в помощи,
ссылаясь на то, что его полис выдан в другом городе, обращайтесь в Областной
фонд медицинского страхования (адрес: улица Владимирская, дом № 60, тел.:
998-27-01, 998-27-02, 998-27-40), который защищает права иногородних. Только
лицам, вообще не имеющим полиса ОМС, в том числе приехавшим из-за рубежа,
придется оплачивать лечение.
Как повысить качество лечения
Отстаиванию своих законных прав не должен мешать страх «испортить
отношения» с врачами, к услугам которых, как мы знаем, нам придется прибегнуть и
в будущем. Не навредят ли они потом в отместку так, что и упрекнуть их будет не
в чем? Некриминальных способов «проучить» строптивого больного, как всем хорошо
известно, у врачей и медперсонала в наших больницах и поликлиниках имеется
предостаточно. От холодности и резкости медперсонала до демонстративного
нежелания врача вникать в тонкости Вашего самочувствия. Каждый родитель, даже
будучи абсолютно уверенным в собственной правоте, сто раз подумает, прежде чем
«поссориться» с педиатром. Инвалид, дважды в год укладывающийся в одну и ту же
больницу, скорее всего не захочет приобрести в глазах врачей и медперсонала
репутацию скандалиста и принимается писать заявление в страховую компанию
только, если с финансами становится совсем плохо. Справедливости ради надо
заметить, что угрозы и намеки со стороны врачей (мы не рассматриваем здесь
случаи, относящиеся к уголовным преступлениям) чаще всего остаются пустыми
словами, но действие свое на пациентов и их родных оказывают. Специфичность
врачебных знаний делает оценку качества лечения затруднительной или даже
невозможной со стороны граждан, не имеющих медицинского образования, каковых
большинство. С другой стороны, нужно признать, что не всегда правомерна и оценка
не медиками результатов лечения. Но что делать, если у Вас возникло подозрение,
что Вас или Вашего близкого человека лечат недобросовестно или вовсе
неправильно? Ответ тот же – обращаться в страховую компанию к экспертам-медикам,
которые могут провести объективную экспертизу.
Согласно Закону об ОМС, любой пациент,
у которого не сложились отношения с участковым терапевтом, или по другой причине
имеет право раз в году поменять поликлинику, независимо от места жительства.
Самое трудное – договориться с главврачом той поликлиники, к которой вы хотите
«приписаться». Возможно, Вам пойдут навстречу, но только на определенных
условиях: если Вы обязуетесь не вызывать врача на дом, если у Вас нет
хронических заболеваний, требующих особого внимания со стороны
амбулатории. То есть если Вы обещаете быть «удобным», не слишком обременительным
пациентом. Не спешите соглашаться на предложенные условия – законной силы они не
имеют. Конечно, главврач всегда может отговориться тем, что у него и так
недокомплект участковых врачей при чрезмерной загруженности. В этом случае
можете идти в свою страховую компанию с соответствующим заявлением.
Как получить социальные налоговые вычеты
Еще один способ не разориться при лечении – получить социальные налоговые вычеты. Но этим правом могут воспользоваться только работающие граждане, с чьих заработков отчисляются налоги. Всем работающим гражданам законодательством предоставляется возможность вернуть часть денег, потраченных на собственное лечение, на лечение супруга (супруги), родителей, детей в возрасте до 18 лет в виде получения социального налогового вычета в налоговых органах. К сожалению, это происходит не само собой, а требует сбора определенных документов и предоставления их в налоговые органы. Получение социального налогового вычета является тем вариантом возмещения затрат на лечение, которым могут воспользоваться граждане, по каким-либо причинам не сумевшие вернуть деньги через страховую компанию.
И в заключение...
Запомните: если возникает спорная ситуация, связанная с
поликлиникой, “скорой помощью” или стационаром, то первая организация, куда
следует обратиться – страховая компания, предоставляющая услуги по системе ОМС,
там есть специальные эксперты: врачи и юристы. Ее название, адрес и телефон
обычно указаны в Ваших полисах обязательного медицинского страхования.
Управление здравоохранения города Самара, непосредственно контролирующее
деятельность всех лечебных учреждений, находится по адресу: улица Чапаевская,
дом 181, тел.270-47-06.
Органы, обеспечивающие защиту наших прав, существуют и действуют в нашей стране, в нашей области, в нашем городе, но чтобы ситуация менялась к лучшему, им необходима обратная связь.
Не бойтесь пользоваться своими правами! Они гарантированы Вам Законами РФ! Тропинка станет широкой дорогой, если по ней пойдут многие!
Полезная информация:
Министерство здравоохранения и
социального развития Самарской области:
443010, г. Самара, ул. Чапаевская,
181
телефон: 332-21-21, факс: 333-45-09
E-mail: guzaso@ssu.samara.ru
web-сайт: http://www.medlan.samara.ru/
Управление здравоохранения Администрации г. Самары:
443010, г.
Самара, ул. Некрасовская, 56
телефон: 333-36-73, факс: 333-63-73
Е-mail:
gzo@parus-s.ru
Информацию о
медицинских услугах, предоставляемых в лечебно - профилактических учреждениях
г.о. Самара, в том числе и о бесплатных занятиях в школе «Сахарный диабет» Вы
можете получить по телефонам:
337-05-11, 337-49-49
Издано на средства администрации Президента РФ в рамках проекта “Иметь право выбора”.